Interessante articolo sul sito dell'Istituto dei Tumori di Milano
Franco

DOLORE ONCOLOGICO: COS'È IL BTP (BREAKTHROUGH CANCER PAIN)?

Introduzione
Oltre a soffrire di un dolore continuo, più della metà dei pazienti con cancro deve far fronte a episodi di dolore molto intenso che durano circa un’ora e possono manifestarsi più volte in un giorno. Si tratta del BTP (BreakThrough cancer Pain) definito anche “dolore nel dolore” perché le persone che ne soffrono, hanno già il cosiddetto “dolore oncologico di fondo”.

Solo nell’ultimo anno, in Italia, il BTP ha interessato almeno 150.000 persone, dei 373.000 nuovi casi di tumore diagnosticati nel 2018. Anche se noto da oltre 25 anni, il BTP è poco diagnosticato e trattato adeguatamente.
Proprio ai fattori che influenzano questo tipo di dolore oncologico, che è riferito come molto debilitante dall’86% dei pazienti, è stato dedicato uno studio italiano, lo IOPS-MS che ha coinvolto 4.016 pazienti di 32 centri nazionali. Recentemente pubblicato su Cancers, è il più grande studio al mondo, finora realizzato, su questo aspetto del dolore nel cancro.

Il dolore BTP
Immagine con piccolo contenitore colorato contenente pastiglieI pazienti con tumore, curati per il dolore di fondo con almeno 60 mg di morfina al giorno, possono avere anche 5- 6 episodi di dolore BTP al giorno.
Ogni attacco può durare da 30 minuti a un’ora e avere picchi d’intensità pari a 8-9, in una scala da 0 a 10.

Nello studio IOPS-MS sono stati considerati proprio dei soggetti con questa forma di sofferenza e già in trattamento con morfina per il dolore di fondo. Lo studio italiano dà indicazioni precise sia sulla diagnosi sia sulla terapia per fornire una maggiore conoscenza di questo disturbo molto debilitante. Come riporta lo studio "Breakthrough cancer pain: valutazione e trattamento" del 2014, il BTP è un sintomo comune, interessando tra il 65 e l’85% della popolazione oncologica che lamenta dolore. In base ai dati disponibili, sembra che i pazienti con BTP, comparati a quelli senza BTP, abbiano un dolore di fondo più severo e che risponde meno agli oppioidi, un maggior deficit funzionale e stress psicologico.

Gli oppioidi a rapido inizio d’azione (ROO)
Attualmente il trattamento del dolore oncologico intenso (BTP) prevede una terapia antalgica con oppioidi da assumere a un orario fissato per controllare il dolore di base e l’utilizzo di dosi supplementari di farmaci, quasi sempre oppioidi, al bisogno, cioè quando si manifesta il sintomo intenso.

Immagine dove una donna in ginocchio sul letto si porta le mani all'addome, perché ha mal di panciaIl farmaco ideale per trattare il “dolore nel dolore”, dovrebbe rispecchiare l’andamento temporale del BTP, cioè avere un effetto rapido, una breve durata di azione, effetti collaterali limitati e facilità di assunzione per essere preso anche a casa. La terapia più efficace è rappresentata dagli oppioidi a rapido inizio d’azione (ROO, rapid onset opioid), in pratica formulazioni diverse di oppioidi come il fentanil che inducono l’effetto in meno di 15 minuti ed entro due ore sono eliminati dall’organismo.

Oggi, invece dei ROO, per gli episodi di dolore BTP viene impiegata la morfina a pronto rilascio il cui effetto, però, si manifesta dopo 30-40 minuti, quando cioè il sintomo sta scomparendo o è già scomparso. In altri casi, invece, viene aumentata la dose di morfina di base.
Questo approccio, dando un effetto ritardato, oltre a non rispondere pienamente alle esigenze della persona con cancro, la espone a dosaggi più elevati di oppioidi e a un conseguente incremento della possibilità di effetti collaterali e peggioramento della qualità di vita. Al contrario, come riporta lo studio "Assessment and treatment of breakthrough cancer pain: from theory to clinical practice" del 2018, i ROO, coprendo il bisogno del malato solo quando è necessario, per ogni singolo episodio di dolore intenso, consentono di mantenere più basso il dosaggio di morfina di base, contenendo anche gli effetti collaterali.

Lo studio italiano
I circa 4.000 pazienti dello studio IOPS-MS avevano un’età media di circa 65 anni, soffrivano di vari tipi di tumore ed erano assistiti sia nei reparti di oncologia, sia in hospice, in day hospital o a domicilio.

Gli episodi di dolore intenso (BTP) erano in media 2,4 al giorno (il 64,4% ne presentava 1-2, il 29,4% fra 3 e 4, il 6,2% arrivava fino a 5).
L’intensità media del dolore era, per il 73,9% dei pazienti pari a 7,5 (in una scala da 0 a 10). In quasi il 70% dei casi il sintomo non era riconducibile a una causa particolare (BTP non prevedibile), cioè si presentava improvvisamente e non in seguito ad atti volontari come ad esempio per tentativi di alimentazione, minzione, tosse o per movimenti in presenza di metastasi ossee.

Il tempo necessario per raggiungere il picco più alto di dolore era inferiore o uguale a 10 minuti nel 68,9% dei pazienti e superiore a 10 minuti nel 31,1%. La durata media degli episodi (non trattati) era di 43,3 minuti. Per l’86% dei pazienti il breakthrough cancer pain ha causato limitazioni alle attività quotidiane.

Risultati
Gli autori dello studio italiano osservano che la prevalenza del dolore episodico intenso nei pazienti oncologici è condizionata dalle fasi della malattia, dalle diverse condizioni assistenziali e dal trattamento del dolore di base. Se mediamente un paziente manifesta circa 2,5 episodi al giorno, questo significa che soffrirà per circa due ore al giorno di un dolore ad elevata intensità.

Immagine di un uomo nel letto di un ospedale, con lo zoom sul suo braccio dove ci sono i fili della flebo.Lo studio mostra che i pazienti risultavano più soddisfatti quando il trattamento farmacologico dava prontamente sollievo dal dolore, entro circa 15 minuti.
Le linee guida nazionali ed internazionali raccomandano, per il trattamento del BTP l’utilizzo di morfina orale a pronto rilascio per trattare gli episodi prevedibili, che sono il 30%, in base ai dati dello studio IOPS-MS.
Nella maggioranza dei casi, essendo il dolore imprevedibile, risultano più indicati gli oppioidi nelle formulazioni intravenose (morfina) o sottocutanee e quelle buccali sublinguali e intranasali di fentanil (cioè i ROO) il cui effetto si manifesta in tempi più rapidi (15 minuti) rispetto alla morfina orale che impiega più del doppio del tempo.

Lo studio, quindi, oltre a confermare la varietà di fattori non sempre facilmente identificabili che possono predisporre al dolore oncologico intenso, sottolinea la necessità, per il medico, di una corretta diagnosi differenziale che possa quindi distinguere fra l’esacerbazione di un dolore di fondo non ben controllato e gli episodi di BTP.

Ogni giorno, in Italia, circa mille persone ricevono una nuova diagnosi di tumore e più della metà può soffrire di dolore intenso: trattare adeguatamente questo sintomo, definito “molto debilitante” dai pazienti, diventa quindi fondamentale per la qualità della vita della persona con cancro, ma anche di coloro che sono, a vario titolo, coinvolti nella gestione della malattia.

Conclusioni
Lo studio IOPS-MS ha come precedente solo la ricerca "Breakthrough cancer pain: twenty-five years of study", realizzato negli Stati Uniti, che dimostra che il fenomeno del dolore, in pazienti con cancro, può assumere caratteristiche molto variegate.

È infatti importante indagare la presenza del “dolore nel dolore” (BTP) e calibrare le terapie in modo personalizzato in base al paziente. A tale proposito può essere utile, oltre al lavoro italiano, lo studio "Breakthrough cancer pain (BTcP) management: a review of international and national guidelines" recentemente pubblicato su Bmj che confronta le varie linee guida e i trattamenti indicati a livello internazionale.

Anche se, chiaramente, serviranno ulteriori studi per valutare bene la correlazione tra i vari fattori che possono influenzare la presentazione clinica di BTP, è importante, nel frattempo, che i pazienti con cancro siano informati del fatto che, anche per il dolore intenso, esistono terapie specifiche (ROO) che possono alleviare il sintomo.


articolo redatto In collaborazione con
Maddalena Guiotto
MADDALENA GUIOTTO
Giornalista con laurea in farmacia e master in bioetica, ho sempre scritto di salute, sanità e farmaceutica. Ho maturato esperienze professionali a livello di agenzie stampa internazionali, Tv, carta stampata e siti web. Nel collaborare con testate come "Le Scienze", "Corriere Salute", "Aboutpharma" e "iFarma", ho potuto affinare le mie competenze in vari aspetti del giornalismo su web. Oggi scrivo anche di benessere e digital health, sempre partendo da dati scientifici certi e documentati.

Grazie Franco ... è utilissima l'informazione... infatti e purtroppo per un
paziente oncologico è già dura avere addosso e sopravvivere ogni giorno nuovo se c'è n'è e con la malattia che comporta anche altri nuovi disturbi che si susseguono via via e con altrettanti nuovi ... per noi è così.
Il 31 dicembre l'abbiamo "festeggiato " in casa ... abbiamo cucinato per bene e con il contributo della figlia e il marito nonostante un fastidioso dolore alla schiena zona lombare.. al mattino era peggiorato a tal punto di impedirgli di deambulare ... a fatica ma ha voluto alzarsi .
Abbiamo aumentato la dose di Targin da 10 a 15 sia per il mattino che per la sera ... più Cannabis gocce da 13 a 15 e uguale la sera , ho suplicato di farsi visitare al PS ma ha rifiutato ... di nuovo veniva aumentato il dosaggio di Targin fino a 20 mattino e 20 la sera .. seguendo le indicazioni che il medico di Terapia del Dolore ci aveva consigliato nell'eventualità di innalzamento del dolore.
Sembrava che un po' il dolore si fosse attenuato ... infatti ...sembrava ... perché ieri il dolore colpiva un tratto della colonna vertebrale sempre in zona lombare ... ma purtroppo è anche il punto dove in corrispondenza ma internamente si trova il TRIPODE CELIACO o di HALLER o TRONCO CELIACO ... ma sta di fatto che la massa tumorale si trova proprio lí e avvolge a manicotto le arterie ... Ora dopo 14 o 15
cicli di Folfiri la massa solida non era aumentata ...ma ne regredita da quanto emergeva dalla TC di due mesi fa . Arriverei a pensare che .... vista l'impossibilità di altre
Opzioni terapiche perché esaurite a questo punto saremmo spacciati ... parlo al plurale perché... lui fa parte di me ed io di lui ... il passo successivo sarebbe di ricercare fra le precedenti chemioterapie e tentare ...
Ieri mattina ha avuto incontro con Doc terapia del dolore .. è stato visitato con palpazione della colonna vertebrale...
esito : un anello della colonna vertebrale è dolorante perché pare abbia subito un cedimento ... ha richiesto che venga anticipata la TC che doveva essere il 29 c.m.
altrimenti una RX per aver chiaro il quadro ... se trattasi di cedimento a causa del farmaco Targin ) oppioidi ... oppure insorta lesione ossea ?
Avremo a breve la TC il 9 ...
GRAZIE FRANCO